DEHB Hakkında Bir Yazı ve O Yazıya Çocuk Psikiyatristisinin Cevabı

DEHB Hakkında Bir Yazı ve O Yazıya Çocuk Psikiyatristisinin Cevabı

Arkadaşlar DEHB hakkında iki ayrı yazıyı paylaşıyorum sizinle. İlk yazı Metin Münir tarafından yazılmış ve ikinci yazı da bu yazıya cevap olarak çocuk psikiyatristi tarafından verilmiş bir cevap…

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu: O kadar çabuk değil

Son yılların en popüler çocuk “hastalığı” haline gelen dikkat eksikliği ve hiperaktivite konusunda görünüşe aldanmayın.

Bilimsel araştırmaların yayınlandığı Academia sitesine yüklenen yeni bir araştırmaya göre*  dikkat eksikliği ve hiperaktivite şüphesiyle kliniklere götürülen çocukların neredeyse yarısında, dikkat eksikliği ve hiperaktivite sorunu bulunmadı.

Neden bu kadar büyük bir hataya düşülüyor?

Çünkü aileler, konu komşu, öğretmenler dahil birçok kimse, bu konuda uzman kesilmiş durumda.

Çocuklarda dikkatsizlik veya aşırı hareketliliğe neden olabilecek birçok ruh hali var. Ebeveynler vs. bunu bilmedikleri için çocuklarda gözledikleri bütün dikkatsizlik veya aşırı hareketlilik hallerini dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğuna atfetmektedirler.

Bunlara çocuk konusunda uzman olmayan psikiyatrlar da dahildir. Standarttan en ufak sapışta, çocuklar dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ile damgalanmaktadır.

Çocuklarda dikkatsizliğe veya aşırı hareketliliğe neden olan bir değil birçok bozukluk olabileceği için altta yatan sorununun hangisi olduğunun tespiti çok önemlidir.

Yanlış teşhis konulması, çocuğun bazen ömür boyu damgalanmasına veya ağır yan etkileri olan ilaçlara bağlanmasına neden olabilir.

Çocuğun sorununun ne olduğunun tespiti bir bakışta yapılacak bir iş değildir. Az sonra ayrıntılarını vereceğim araştırmayı yapan psikologlardan Alexandros Lordos’a göre en az üç veya dört doktor ziyareti gerekir.

Lordos’a göre dikkat edilmesi gereken bir başka husus, tedavi için bir çocuğun herhangi bir psikoloğa değil çocuk psikoloğu veya klinik psikoloğa götürülmesidir.

Çocuğa yanlış teşhis konması hem esas rahatsızlığı halletmez, hem boş yere ilaç almasına neden olarak başka komplikasyonlara yol açar.

Araştırmanın bulgularına göre; dikkat eksikliği ve hiperaktivite şüphesiyle kliniğe getirilen, yaşları dokuz civarında olan 53 çocuğun yüzde 45’inin rahatsızlığı başka nedenlere dayanıyordu.

·      Yüzde otuz ikisi, öğrenme güçlüğü çekiyordu.

·      Yüzde on dokuzu, dayak, cinsel taciz, kötü muamele gibi durumlarla karşılaşan kalan çocuklardı.

·      Yüzde on üçü, otistikti.

·      Geriye kalanların anksiyete, davranış bozukluğu, depresyon gibi sorunları vardı.

Araştırmanın ilginç taraflarından biri ,psikoloğa götürülen çocukların tamamına, psikiyatrinin hastalık olarak tanımladığı teşhislerden birinin konmasıdır.

Hiçbir çocuk klinikten “temiz sağlık kağıdı” ile ayrılamadı.

*

Akılda tutulması gereken başka şeyler de var:

Psikiyatri, tıp dalları arasında en az bilimsel olandır.

Psikiyatrik “hastalıklar” objektif, anatomik bulgulara dayanmamaktadır.

Psikiyatrinin hastalık addettiği ruh hallerinin, hastalık olduğuna dair bilimsel kanıt yoktur.

Psikiyatrinin, neyin hastalık neyin olmadığını gösterecek MR görüntüleme, röntgen vs. gibi cihazları yoktur.

Ruh hastalıklarına, beyindeki kimyasal dengenin bozulmasının neden olduğuna dair bilimsel kanıt yoktur.

Psikiyatrinin reçetelendirdiği ilaçların muazzam yan etkileri vardır. Bunların plasebodan daha etkili olduğuna dair bulgular inandırıcı değildir.

Psikiyatri objektif değil sübjektiftir.

O kadar kolay değil, o kadar kesin değil (I)

Sayın Metin Münir’in T24’te yayımlanan “Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu: O Kadar Çabuk Değil” başlıklı yazısı* tartışılabilir ve savunulabilir yanlar da önemli yanlışlar ve eksiklikler de içeriyor. Yazıda yerinde uyarılar ve bilgi aktarımları da var, okuyanı yanıltabilecek nitelikte sözler de. Ben de bir çocuk psikiyatrisi uzmanı ve psikanalist olarak doğruyla yanlışın, uygunla yerinde olmayanın bu kendine özgü karışımının bende uyandırdığı duygu ve düşüncelerden söz etmek istedim. Yazıyı iki bölüm halinde tasarladım. Birinci bölümde daha ziyade çocuk psikiyatrisi disiplini açısından ikinci bölümde ise psikanalitik açıdan konuya bakmaya çalıştım.

Münir’in yazısının temel fikri “Dikkat Eksikliği-Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) tanısı çok popüler oldu ve birçok durumda bu tanı uygun ve yeterli bir değerlendirme yapılmadan konuyor” şeklinde özetlenebilir. Bu fikri ifade ederken bir makaleyi yazısına dayanak olarak alıyor ve yazısının sonunda da birer cümlelik paragraflarla keskin yargılar öne sürüyor.

Bu yazıya ilişkin fikirlerimi yazma ihtiyacı duymamın temel nedeni söylediklerimizle söyleyiş biçimimiz arasında bir uyum olması gerektiği yolundaki inancım. Yazının “o kadar çabuk değil” olan ana fikrinin yalnızca başkalarına söylenmiş gibi olduğu, ancak yazarın kendisinin hayli çabuk ve kolay kararlara, yargılara varmış olduğu izlenimini edindim. Aşağıda göstermeye çalışacağım üzere yazıda beni rahatsız eden şeyleri yazının bilimsel bakımdan çok mütevazı, hadi lafımızı esirgemeyelim, çok zayıf bir çalışmayı kaynak olarak alması; bu çalışmanın içindeki bilgileri okura doğru şekilde aktarmakta yetersiz kalması; yazarın bizzat kendi isteğiyle çelişen önerilerde bulunması; en nihayetinde de birçok tartışmalı önermeyi haklarında şüpheye yer olmayan kesin yargılar olarak ileri sürmesi olarak özetleyebilirim. Bu yazıyı yazarken hangi fikri öne sürdüğüm kadar hatta ondan daha çok o fikri nasıl öne sürdüğüme dikkat etmeye çalışacağım. Bu tutumu yazıya iyi yansıtabileceğimi ve fikirler kadar tutumların da konu hakkında söylediklerimizin karşılaştırılmasında dikkate alınmasını sağlayabileceğimi umarım.

Bu “Dikkat Eksikliği-Hiperaktivite Bozukluğu” (DEHB) bahsi çocuk psikiyatrisinin medyada kendine en çok yer bulan konularından birisidir. Zaman zaman gazetelerde, televizyon kanallarında uzmanlık alanının üyelerinin genel olarak uzlaştığı doğruların hayli uzağında yazılara, konuşmalara rastlanır. Bunların bazıları insanda tartışma isteği uyandırmayacak, Yankı Yazgan’ın güzel tarifiyle “yanlış bile değil” denebilecek türden yazılar ya da sözlerdir. Bazıları daha nezihtir ve insanda iki çift laf etme iştahı uyandırabilir. Yazılarını izlemeyi sevdiğim ve insanlar ya da doğa hakkındaki gözlemlerini anlattığı bazı yazılarında hoş bir öykü tadı bulduğum Münir’in yazısı bende bir şeyler yazma isteğine yol açtı.

Şimdi şöyle başlayalım. Münir “Bilimsel araştırmaların yayınlandığı Academia sitesine yüklenen yeni bir araştırmaya** göre dikkat eksikliği ve hiperaktivite şüphesiyle kliniklere götürülen çocukların neredeyse yarısında, dikkat eksikliği ve hiperaktivite sorunu bulunmadı” diyor. Ardından da yanlış teşhis konulmasının sakınca ve tehlikelerinden söz ediyor.

Bunu okuyunca ilk anda Münir’in çocuk psikiyatrisi kliniklerine başvurmuş çocuklara yüksek oranda yanlış DEHB tanısı konduğuna ilişkin bir şey söylediği izlenimi uyanıyor. Ancak yazının içeriği öyle değil. Yazıda DEHB belirtileri ile başvuran ama uzman değerlendirmesi sonucunda DEHB tanısı almayan çocuklardan bahsediliyor. Aslında böyle ele alındığında sonuç çok ilginç. Çünkü anababalar ve öğretmenler başta olmak üzere çocuğun değerlendirilmesini isteyen ve hiçbiri bu konuda uzman olmayan kişilerin bu isteklerinin hayli yerinde olduğu anlaşılıyor. Buna değineceğim. Ama önce bu makalenin Münir’in yazısına destek olarak alınmasının yanlış, hadi öyle demek istemiyorsak yetersiz olduğunu göstermeye çalışayım.

Yazının içinde yer aldığı ortam (medya) hakkında birkaç gözlem: Bu üç sayfalık kısa yazı Shire İlaç Sanayii tarafından desteklenen “ADHD in Practice” adlı bir dergide basılmış. Shire İlaç Sanayii DEHB tedavisinde en çok kullanılan ilaç olan metilfenidat da dâhil olmak üzere birçok psikotrop (duygudurum, bilinçlilik, davranış ve algıyı etkileyen) ilaç üretip satan bir şirket. Dergi, bilimsellik iddiası olan bir dergi görünümünde değil. Dergideki yazılar hakem değerlendirmesinden geçmemiş. Yani yazılar yöntem, içerik ve etik değerlere uygunluk bakımından bağımsız kişilerce yapılan bir değerlendirme olmaksızın yayımlanmış. (Elbette değerlendirmeden geçmemiş olması yazının bu bakımlardan mutlaka kusurlu olduğunu göstermez, ama bilimsel yayınlarda bu özellik mutlaka aranır). Eğer hakem olarak yazıyı değerlendirmem istenmiş olsaydı yöntemsel bakımdan zayıf bulduğumu ve pek çok bilimsel derginin standartlarına göre yayınlanma şansı bulamayacağını söylerdim. Yazının yöntem ve içerik bakımından zayıf olması otomatik olarak sonuçlarının yanlış olduğu sonucunu doğurmaz. Mantıken yanlış öncüllerle de doğru önermelere varılabilir. Ancak verilerin bilimsel olarak kabul edilen yöntemlerle elde edilmesi konusundaki eksiklik bu sonuçların bilimsellik iddiasını zayıflatır. Yani doğrulukla bilimsellik arasında tam bir korelasyon yoktur. Bunları belirtiyorum, çünkü böyle bir çalışmanın yapılmış olması, bunun kısa ve mütevazı bir yazı olarak basılması vb bence rahatsız edici değil. Ama bu tür yazılardan küçük ilhamlar alabilmek ve bunlarla daha uygun çalışmalara doğru yol almak dışında başkaca bir fayda ummak zordur. Eğer bir öğrencim bana bu çalışmanın deseniyle bir araştırma yapmak istediğini söyleyip fikrimi sorsaydı, ona yöntemsel bakımdan gördüğüm eksiklikleri belirtir ve bu çalışmayı bilimsel bir dergiye yollayamayacağını ama belki sonraki çalışmalarına bir basamak oluşturacak biçimde poster olarak bir kongrede sunabileceğini söyleyerek hevesini kırmadan çalışmanın içinde yer alabileceği düzeyi işaret ederdim.

Yazı Academia sitesine yeni yüklenmiş olabilir ama aslında 2012 yılında, yani dört yıl önce yayımlanmış. O halde yazıyı yeni bir çalışma yapılmış da yeni bazı sonuçlar bulunmuş gibi aktarmak uygun değil. Aslına bakılırsa yazıda Münir’in onu yeni görmüş olması dışında bir yenilik de yok. Kadim bir tartışma konusu. Eğer Google Academics’te “DEHB ve yanlış tanı” kelimeleriyle bir arama yaparsanız binlerce, PubMed’de aynı kelimelerle bir arama yaparsanız yüzlerce yayınla karşılaşıyorsunuz ve bunların arasında bilimsel olarak çok iyi desene sahip çalışmalar var. (Güncel duruma bakmak isterseniz PubMed’de*** DEHB ve yanlış tanı konusuna değinen 2013 ve sonrasında yayınlanmış onlarca çalışma var).

Münir’in yazısının başlığı uyarıcı bir tonda: O kadar çabuk değil, diyor. Benim bu başlıktan anladığım, bu tanıyı koyarken çabuk davranmamak yolunda bir uyarı içerdiği. Bu uyarı doğru mu? Doğru ve pek yerinde. Yanlış tanının olası sakıncalarını vurgulaması, keza. Uzman olmayan kişilerin, hatta ruh sağlığı alanında çalışsalar bile yanılabilecekleri uyarısı, o da yerinde. Ayrıca makalenin yazarlarından Alexandros Lordos’un bir uyarısı varmış, bu çocuklar herhangi bir psikoloğa değil, çocuk psikoloğuna ya da klinik psikoloğa götürülmeliymiş****. Ama bu ifadenin düzeltilmeye ihtiyacı var. Değerlendirme için başvurulacak uzmanların arasında daha doğrusu başında çocuk psikiyatrisi uzmanlarını saymalıydı. Çünkü olası yanlış tanıların arasında bir çocuk psikoloğunun ya da klinik psikoloğun atlayabileceği tıbbi nedenli bozukluklar da vardır (anemi, hipoglisemi, kurşun zehirlenmesi, epilepsi, hipotiroidi vs). Başvuru adresi ve atlanması olası tanılar konusunda uyarıcı nitelikte bir yazı için bu önemli bir eksiklik.

Şimdi gelelim bu kaynak yazı ne diyor kısmına. Bu çalışmada anababalar ve öğretmenler başta olmak üzere uzman olmayan kişilerce dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik yakınmaları ile uzmana yönlendirilen çocukların uzman değerlendirmesi sonucunda hangi tanıları aldığı araştırılıyor. Önce yine biçimsel birkaç noktaya değinelim. Çalışma Lefkoşa’da bir çocuk psikiyatrisi kliniğinde yürütülmüş. Denekler 12 ay boyunca bu kliniğe başvurmuş olan ve DEHB’nin temel iki belirtisinden birisini başvuru yakınması olarak belirten çocuklar. Bu çocuk psikiyatrisi kliniğine bir yıl boyunca bu yakınmalarla başvuran çocuk sayısı (inanılacak gibi değil ama) 47’si erkek altısı kız toplam yalnızca 53 çocuk. (Türkiye’de herhangi bir çocuk psikiyatrisi kliniğine belki tek bir günde bu sayıda hasta bu yakınmayla başvurduğundan insanda bu çalışma koşullarına bir imrenme duygusu uyanıyor).

Yazarlar şöyle yapmışlar. Bu çocukların dosyalarını almışlar ve uzmanların görüşme notlarından yararlanarak başvuru yakınmalarını üç kategoriye ayırmışlar. DEHB değerlendirilirken dikkat eksikliği belirtileri ile aşırı hareketlilik/dürtüsellik belirtileri ayrı ayrı ele alınır. Bir başlık altında yeteri kadar belirti tanımlanıyorsa o durumun var olduğu kabul edilir. Böylece olası üç durum ayırt edilir. Yalnızca dikkat eksikliğinin olduğu DEHB, yalnızca aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin olduğu DEHB ve ikisinin birlikte bulunduğu bileşik tip DEHB. Aslında tipik olan ve en sık görülen bu üçüncüsü, yani bileşik tiptir. (Dolayısıyla Münir’in yazısının başlığında da küçük bir hata var dikkat eksikliği ve hiperaktiviteden değil, dikkat eksikliği ve/veya hiperaktiviteden söz edilir.)

Araştırmacılar çocukları böylece üç gruba (yalnızca dikkat eksikliği yakınması olanlar, yalnızca aşırı hareketlilik/dürtüsellik yakınması olanlar ve her iki tür yakınması olanlar) ayırdıktan sonra bir de DEHB tanısı alanlar ve almayanlar diye ikiye ayırmışlar.

Yalnızca dikkat eksikliği yakınmasıyla getirilen çocuklarda %44 oranında, yalnızca aşırı hareketlilik/dürtüsellik yakınmasıyla getirilen çocuklarda %46 ve her iki tür yakınmayla getirilen çocuklarda %70 oranında DEHB tanısı konmuş. Toplam oranlara bakıldığında da bu yakınmalardan herhangi birisiyle getirilen çocukların %55’ine DEHB tanısı konmuş. Bu durumda anababaların, öğretmenlerin ve başvuruya aracılık eden diğer uzman olmayan kişilerin hayli yüksek bir yüzde ile doğru başvuru yaptıkları anlaşılıyor. Başka kaç bozuklukta eğer yalnızca bir temel belirti varsa yarıya yakın oranda, iki temel belirti varsa %70 oranında doğru tanıya varabiliyoruz? Görüldüğü gibi bu açıdan bakıldığında çalışma Münir’in göstermek istediğinin tam tersi bir sonuca daha çok işaret ediyor. Ancak yazarların da bulgularını Münir’in işaret ettiğine daha yakın bir vurguyla sunduklarını ilave etmeliyim. Benim düşünceme göre bu vurgu uygun değil, çünkü her zaman değil tabii ama çoğu durumda hekimler de onlarla görüş birliğine varmış. Belki bu da bardağın yarısı dolu ya da boş hikâyesinin bir tezahürüdür, bilmiyorum.

Yanlış aktarılan şöyle bir bilgi daha var makalede: Münir diyor ki, çalışmaya alınan çocukların %32’si aslında öğrenme bozukluğu tanısı aldı, %19’u travmalara mağduruydu, %13’ü otistikti, kalanları da… Ama bu oranları toplayınca şimdiden %64 etti. Oysa %55’i DEHB olmalıydı. Bunun nedeni Münir’in bu oranları aktarırken toplamın %100’den fazla ettiğini belirtmemesi, yani iki ya da daha çok tanının olduğu durumları hesaba katmaması. Tanıların tamamı %183 ediyor. Demek ki örneğin öğrenme bozukluğu tanısı alan % 32’nin içinde DEHB tanısı alanlar da var.

Nasıl bir çalışma deseni olsaydı Münir’in söylediklerini doğru biçimde desteklemiş olurdu? Birlikte bir desen oluşturalım. Amacımız çocuk psikiyatrisi kliniklerinde (bazı ülkelerde tanı ve tedavi yetkisi bizdekinden farklı dağıtılmış olsa da örneğimizi bizim ülkemizden vereceksek çocuk psikiyatrisi alanından seçmeliyiz) yanlış tanı konması oranının yüksek olup olmadığını anlamak olsun. Örneklemimizin hangi evreni temsil edeceğine karar vererek bir denek grubu seçeceğiz. Örneğin Türkiye’nin tamamına ilişkin bir sonuca ulaşmak istiyorsak birçok ildeki meslektaşımızla işbirliği imkânlarını araştırarak illerin büyüklük ve yerleşimlerine göre toplam örneklemin bu illerden hangi oranlarda alınacağını belirleriz. Eğer yalnızca İstanbul’u temsil edecek bir örneklem düşünüyorsak İstanbul’un değişik yerlerindeki kliniklerle aynı işlemi yaparız. Ya da daha mütevazı bir yerde durur ve mesela büyükçe bir tek klinikte bu işlemi yapar, ancak örneklemimizin geneli yansıtmayabileceği yolunda okura uyarıda bulunuruz. Bu durumda bir klinikte DEHB tanısı almış olan çocukları denek olarak alıp onları daha detaylı, belki yapılandırılmış görüşmeler aracılığıyla yeniden değerlendirmeye tabi tutarız. İstersek konan tanının geçerliliğini daha katı ölçütlerle de sorgulayabiliriz. Örneğin ikinci değerlendirmeyi yapanlar “Bu çocuklar önceden zaten DEHB tanısı almışlar” diye düşünüp etkilenmesinler diye deneklerin arasına bir başka grubu karıştırırız ve değerlendiricileri önceki tanıya “kör” kılarız. Ya da iki ayrı değerlendirme ekibi oluşturabilir ve onların birbirleriyle uyumuna bakabiliriz. Yani yöntemi amacımıza, imkânlarımıza, elde etmek isteğimiz bilgi türüne göre değişik biçimlerde oluşturabiliriz.

Eğer DEHB tanısının nesnel ölçüm araçlarıyla değil ayrıntılı bir öykü ve muayene sonucu konduğu gerçeğinden hareketle bu durumun öznel değerlendirmelere, dolayısıyla yanlış tanı koymaya yol açabileceğinden söz etmek istiyorsak böyle bir çalışmayla başlar, gündelik pratikte ne oranda sorunlu tanı konmuş olduğuna bakardık. Sonra da tanısal değerlendirmenin doğru ya da yanlış olmasıyla ilişkili etmenleri anlamaya çalışırdık. Muayene süresi, kaçıncı görüşmede tanı konduğu, bilgi kaynaklarının az ya da çok oluşu, hekimin tecrübesi ve çalışma şartları, çocukların yaşı, başka gelişimsel ya da ruhsal sorunların varlığı gibi tanısal değerlendirmeyi etkileyebilecek şeyleri inceler ve doğruluk oranını arttırmak için yapılması gerekenleri bulmaya çalışırdık. (İşin doğrusu böyle çalışmalar var ve nasıl yapılması gerektiği hakkındaki bilgi birikimi yeterli, ama bildiklerimizi uygulamak istemek Türkiye’de ayrı bir sorun.)

Tekrar edersem, DEHB tanısının olması gerekenden daha kolay ve çabuk konduğunu, bunun çocuklar ve aileleri için pek çok sakıncası olduğunu söylerken Münir’in anlatmaya çalıştığı şey doğru. Ben de benzer şekilde düşünüyorum. Hekimden hekime, klinikten kliniğe, ülkeden ülkeye bu tanının konması bariz değişiklikler gösteriyor. Örneğin aynı çocuğun İngiltere’de mi yoksa ABD’de mi değerlendirildiği tanıyı etkileyebiliyor, öte yandan örneğin diyabet tanısı söz konusu olsaydı bu farklılık görülmeyebilirdi. Peki, neden bunca laf? Çünkü dediğim gibi ne söylediğiniz değil söylediğinizi nasıl bulduğunuz, nasıl söylediğiniz, neye dayanarak söylediğiniz önemli. Vallahi buna bilimsellik diyoruz.

Kendi hesabıma ben psikiyatrinin ya da psikanalizin bilimle ilişkisi konusunda tartışmaya açığım. Uzmanın uzman olmayanların söz hakkının pek olmadığı kendine özgü bir alandan konuşmasını da hele ruhsal bilimler için pek yerinde bulmuyorum. Herkesin kendisi ve başka insanlar hakkında kendi içinden kaynaklanan bir bilgisi var. Ruhsallık dendi mi edebiyat başta olmak üzere bazen bilimi aşan bilme araçları var. Ama bunları bilimsel bilgi ile yarıştırmak, birini diğerine üstün tutmak gerekmez. Sonuçta ruhsallık (duygular, davranışlar, inançlar, düşünceler, dürtüler vb) deyince gayet öznel bir alandan söz ediyoruz. Ama bilimsel bilgi belirli bir yöntemle elde edilen bir bilgi olmak zorundadır. Travmaya uğramış bir mağdurun çektiği acı, depresyondaki bir çocuğun kederinin derecesi, iç dünyasından kaynaklanan endişelerle boğuşan bir kadının sıkıntısı ölçmeye değerlendirmeye ne kadar yatkındır? Bunları en iyi “öznelliğimizi” kullanarak, bizim de bir ruhsallığımız ve iç dünyamız olduğu için anlayabiliriz. Ama aynı zamanda bu öznel bilgimizi bilimsel yöntemlerle elde edilmiş bilgilerle birleştirmeye çalışırız.

Münir yazısının sonlarında, bilimselliğe belli bir değer atfettiğini ancak psikiyatrinin bu değerden yoksun olduğunu söylediği cümleler kuruyor. Bunlar aslında bu yazıda ele aldığım konudan (DEHB tanısı o kadar kolay konmamalı konusu) çok daha kuvvetli yargılar içeriyor. Ancak ne yazık ki bu özellikleriyle de tartışmaya daha az açıklar. Münir’in söylediklerinde bir belirsizlik, bir şüphe, bir arayış ifadesi yok. Aynı nedenle, yani bunların ahkâm kesen, şüpheye yer vermeyen, kesin inanç biçiminde söylenmiş sözler olmaları nedeniyle bu cümleler yazının en zayıf, konuşmaya en az müsait yerleri. Ben Münir kadar emin değilim, bilgilerimiz, uygulamalarımız sürekli değişiyor, dün bilmediğimiz ya da görmediğimiz yeni tanı kategorileri çıkabiliyor, yeni değerlendirme araçları geliştirilebiliyor, yeni tedavi seçenekleri beliriyor. Dün doğru ya da yeterli bildiğimiz bugün yanlış ya da yetersiz kalabiliyor. Bunlarla yaşamak pek kolay değil, insana huzur vermiyor. Ama hayat böyle vesselam! Benim formüle etmem gerekseydi, psikiyatrinin bir bilim olduğunu ve bir bilim olmadığını söyleyebilirdim. Geniş bir alan; içinde bilimsel bilgiler, sezgiler, çıkarlarca yönlendirilmiş uygulamalar, arka plana göre doğru ya da yanlış olabilen kararlar vb var. Ama bunun yalnızca psikiyatri için değil, başka bilim alanları için de doğru olduğunu ilave ederdim. (Sonraki yazıda psikiyatrik yaklaşım hakkında kendi düşüncemi anlatacağım.)

Son olarak Sayın Münir’in yazısında bu bağlamın biraz dışında kalan ama önemli bir eksiği vurgulamak istiyorum. Yazının içinde bazen doğrudan da ifade edilen, ama asıl olarak düşünüş şekline hâkim olan bir kabul var gibi. DEHB ya da başka bozukluklarla ilgili olarak tam bir değerlendirme yapılmasındaki eksiklikler, yanlış tanı konması, tedavide ilaçların sıklıkla kullanılması gibi sorunlar hekimler ve diğer uzmanların içinde bulunduğu durumdan söz edilmeden dile getirilmiş. Ülkemizde (ve muhtemelen değişik oranlarda dünyada da) hekimler, tıbbi ve klinik uygulamaların ne şekilde yapılacağı konusunda tek ve bağımsız karar vericiler olmadığı gibi, asıl ya da hatta önemli karar vericiler de değildirler. Hekimlerin iyi klinik uygulamalarda bulunabilme talep ve istekleri siyasetin ve kamuoyunun sürekli müdahalesi altındadır. Böyle bir yazı yazıldığında hastalara yeterli süre ayırabilme yolundaki taleplerin hekimlerce sürekli dile getirildiği hatırlanabilirdi. Dolayısıyla yazıdaki uyarının gereği için yazarın bu konuda hekimlerle saf tuttuğunu bildiren bir destek cümlesi güzel olurdu.

Bir sonraki yazıda konumumu biraz değiştirerek DEHB konusunda psikiyatrinin tutumuna psikanalizin bakış açısından bakmaya çalışacağım.

O kadar kolay değil, o kadar kesin değil (II)

Fakültedeki uzmanlık eğitimini tamamlayıp bir devlet hastanesinin çocuk psikiyatrisi kliniğinde mecburi hizmetini yapmaya başlamış olan bir öğrencimle karşılaşmıştım. Bana dedi ki:
“Hocam eğer olur da benim hastanede gördüğüm bir çocukla karşılaşırsanız (tanısal değerlendirmede olsun, tedavide olsun) fark edeceğiniz eksikler ve yanlışlar için beni bağışlayın. Günde 50 hasta bakmamız isteniyor. Öğrendiklerimizi ve bildiklerimizi uygulamamıza imkân yok. Çok üzülsem ve istemediğim şekilde çalışmak zorunda kalsam da bir şeyler yapmaya çalışıyorum.”
Ne diyebilirdim, ona kendisini üzmemesini söyledim. (Aslında kendisini üzmesi, bunu dert etmesi içimde gurur ve şefkatle karışık bir memnuniyet hissi uyandırmıştı.)

Birçok meslekte, belki de değişik derecelerde tüm mesleklerde işimizi nasıl yapacağımız bizi aşan koşullara bağlı olabiliyor. Yine de bunlara direniyoruz, mesleki pratiğimizi doğru bildiğimiz biçime yaklaştırmaya çalışıyoruz. Yazının önceki bölümünde bir çocuk psikiyatrı olarak Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ile ilgili bir şeyler söylemiştim. DEHB son yirmi yılda ülkemizdeki çocuk psikiyatrisi pratiğinin önemli konularından birisi oldu ve özellikle ruhsal-davranışsal sorunları psikodinamik açıdan anlamaya ve tedavi etmeye çalışan uzmanların nasıl ele alacakları konusunda zorlandıkları durumlardan birisi haline geldi. Bu nedenle bu bölümde DEHB’nin psikanalizden bakınca nasıl göründüğü hakkında yazmak istiyorum.

Psikiyatrideki farklı ekoller

Malum psikiyatride birçok ekol var, bu ekoller özellikle gördüklerimizi nasıl açıklayıp yorumladığımız ve uygulamada bunlarla ne yapacağımız konusunda birbirlerinden hayli ayrı yerlerde durabiliyor. Psikiyatriyi diğer tıp dallarına yakın biçimde hayli “medikalize” düşünüp uygulayanlar da var, onu sosyal bilimlerle daha yakın bir ilişki içinde yorumlayanlar ya da bilinçdışının ruhsallığın asıl alanı olduğunu öne sürenler de. DEHB söz konusu olduğunda araştırmalar genetik yüklülüğü, nörobiyolojik zemini ön plana çıkardığı ve ayrıca etkinliği gösterilmiş ilaç tedavileri bulunduğu için bu bozukluk “medikalize etme” eğiliminde olanların daha çok ilgilendiği bir konu oldu.

Yani evvelki yazıda konuştuğumuz biçimiyle DEHB daha ziyade gördüğünü tarif eden (betimleyici bir sınıflamayı benimseyen) ekole ait bir tanı kategorisiydi. Bu betimleyici yaklaşım psikiyatride bir yandan sürekli bir tartışma konusu olan bir yandan da tümden vazgeçilemeyen “ateorik” sınıflamanın özüdür. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin sınıflama kitabı olan DSM (2013’te 5. versiyonu yayınlandı) tanı başlıkları altında gözlenebilen veya hasta tarafından bildirilen belirtileri sıralar ve bunlardan yeteri kadarı mevcutsa o tanının varlığından söz eder. Bazen bu adlandırma başlı başına bir tartışma konusu olur. DEHB sanırım bu tartışmalı gruba dâhil edilebilir, yani “özgül” bir psikiyatrik bozukluk mudur, yoksa belirtileri birbirine benzese de birçok başka durumun aynı çatı altında toplanması mıdır sorusunun sorulduğu bir tanısal kategoridir. Bu soru başka ruhsal bozukluklar için de sıklıkla öne sürülmüştür. Altta yatan nedeni araştırmayı bir yana bırakarak belirtilerden kalkan bir tanı sistemi oluşturulmasının tarihsel olarak anlaşılabilir nedenleri olsa da bu sınıflama her zaman eleştiri konusu olmuştur. Zira benzer belirti örüntülerini sergileyen kişileri belirli bir tanı kategorisi altında toplamak pek de kolay bir iş değildir. Aynı belirtiler birçok durumda görülebilir. Örneğin dikkatini yoğunlaştırmada ve sürdürmede güçlük çekme bir belirti olarak pek çok ruhsal bozuklukta karşımıza çıkar.

Psikanalitik yaklaşımda ise benzerlikleri ve ortak örüntüleri bulup bunları bir çatı altında toplamanın bir bakıma tam aksi söz konusudur. Değerlendirme belirtinin ne olduğundan çok belirtiyi ortaya çıkaran durumla, belirtinin anlamıyla ilişkilidir. Aynı belirti farklı kişilerde o kişinin öyküsüne, yapısal özelliklerine ve çevre koşullarına göre farklı biçimlerde anlaşılabilir. Dolayısıyla psikanalitik yaklaşımı temel alan uygulamalarda yakınmaya yol açan belirtileri ortadan kaldırmak amaçlansa da tedavinin yönelimi altta yatan ve bireye özgü olarak formüle edilmiş olan nedene dönüktür.

Psikanalistlerin gözünden DEHB

Meşhur bir psikiyatr ve psikanalist olan ve özellikle çocuklarla ilgili çalışmalarıyla tanınan Greenspan’in DEHB için verdiği örneklere bakalım: “Bazı çocuklar görüntü, ses ya da diğer duyular bakımından çok hassastır ve bu hassasiyet onların dikkatlerinin kolay çelinmesine yol açar. Başka çocuklar tam tersi özelliktedir. Adeta duyu açlığı içinde yeni görüntü ya da sesler ararlar, bu yüzden hareketlidirler ve bir uyarandan diğerine koşturur dururlar. Başka bazı çocuklarsa sese, görüntüye ve genel olarak duyusal uyaranlara çok az yanıt verirler ve bu nedenle de kendi hayal âlemlerine dalmış, yani dalgın ve dikkatsiz görünürler. Daha da başka çocuklar (ormanı görmeyip) ağaçların arasında kaybolmuş durumdadırlar ve ‘büyük resmi’ fark edemezler.”

Greenspan devamında planlama yapmanın ve ardışık hareki eylemlerde bulunmanın da bu çocukların çoğu için ayrı bir sorun alanı olduğunu söylüyor. Burada aslında tek bir konuyu çeşitlemiş, yani sadece duyusal özellikleri farklı olan çocukların bu özelliklerinin nasıl yansıdığına dair bir şeyler söylemiş. Başka açılardan da bakılabilir. Örneğin Szymanski ve arkadaşlarının travmayla DEHB arasındaki ilişkiyi ele aldıkları yazıda travmaya yanıt olarak ortaya çıkan konsantrasyon güçlüğü, duygulanımı düzenlenme güçlükleri, aşırı uyarılmışlık hali ya da asabiyet (irritabilite) gibi belirtilerin DEHB belirtileriyle benzerlikleri ve iç içe geçebilecekleri anlatılıyor. Buradan da bu ikisi (travma ve DEHB) arasında bir bağıntı var mı yoksa bir tanısal kafa karışıklığı mı söz konusu tartışmasına geçiliyor.

Ayrıca pek çok kişinin kendi etrafını gözleyerek ve kendi çocukluğuyla büyük kentlerde yaşayan şimdiki çocukları kıyaslayarak bulduğu bazı bağıntılar da konuyla ilişkili gibi görünüyor. Çocukların “sokağı” kaybetmeleri, ellerinde küçük ekranlar bulmaları gibi gelişmeler onların duygusal ve zihinsel gelişiminin yirmi-otuz yıl öncesinden dramatik biçimde farklılaşmasına yol açtı. Bunlar bizi tıpta “son ortak yol” denilen bir kavrama getiriyor. Yani DEHB örneğin Koch basilinin tüberküloza yol açması gibi belirli bir nedene bağlı bir durum değildir de, birçok farklı nedenle birçok farklı yollardan gelerek bu belirti kümesini sergileyen çocuklar vardır düşüncesine varıyoruz. (Bu düşünüş başka bazı bozukluklar için de geçerlidir, örneğin otistik bozukluk da farklı yerlerden gelinen bir son ortak yol olarak kavramsallaştırılır.) Bundan dolayı da genetik ve biyolojik özelliklerin önemi ne kadar vurgulansa da DEHB’de arkada yatan pek çok neden bulunabileceğini, ayrıca genetik ve biyolojik özelliklerin “işlenmesi” isteniyorsa psikanalizin ve psikoterapinin bu işe talip olabileceği düşüncesi gelişmiştir.

Psikanalistlerin DEHB’ye ilgileri

Psikanalistlerin son yıllara kadar DEHB konusuna ilgileri çok düşük düzeydeydi. Ama son on-on beş yıldır bu konuda özellikle gayret gösteren psikanalistler var. Bu yıl Sigourney Ödülünü (psikanalizdeki önemli ödüllerden biri) alan psikanalistlerden biri olan Leuzinger-Bohleber’in (Canestry ve Target ile birlikte) editörlüğünü yaptığı ve merkezinde DEHB’nin olduğu bir kitap birkaç yıl önce yayımlanmıştı. (Parantez içinde, Greenspan’in de 2003’te bu ödülü aldığını belirteyim, yoksa sanki bir haksızlık yapmışım gibi olacak.) Leuzinger-Bohleber psikanalistlerin DEHB’ye ilgisinin artışını şunlara bağlıyor:

Psikanalizle nörobilimler arasındaki diyalog kadim beden/zihin ilişkisi meselesinde yeni pencereler açtı.

DEHB’de bir genetik yatkınlık belirlenmişti, ama son zamanlarda genetik yatkınlığın etkinlik göstermesinde erken travmaların önemli olduğu da gösterildi.
Travmayla ilgili konularda kendilerini daha yetkin hisseden psikanalistlerin konuya yaklaşırken güvenleri arttı.

Bebeklerle, bağlanmayla ve bellekle ilgili çalışmaların bulgularıyla da zenginleşen psikanalitik kuram duygulanımın düzenlenmesi, simgeleştirme ve zihinselleştirme konularında psikanalistlerin yeni düşünceler ileri sürebilmelerini sağladı.

Diğer tedavi yaklaşımlarıyla rekabet etme isteği ve modern zamanların ruhu birçok analisti kamusal ve mesleki tartışmalarda yer almaya itti. Bu tartışmaların en hararetlilerinden birisi DEHB etrafında dönüyordu.
Eğer “büyük resme” bakmak istersek DEHB tanısının tarihsel gelişimine de göz atılabilir. Örneğin toplumun ne zaman çocuklardan dikkat konusunda talebi olmaya başladığını ele alabiliriz. Endüstrileşmeden, 19. yüzyıldan önce pek böyle bir talep yoktu, aslında erişkinler söz konusu olduğunda da üretimin işbirliğine ve ortak konsantrasyona bağlı olduğu zamanlardan önce dikkat konusunda yoğun bir talep vardı denemez. Okulun ve okullaşmanın tarihi de benzer biçimde çocuklardan talep edilen dikkat miktarı ve niteliği konusunda aydınlatıcı olabilir. Çocukluğun özellikle Batı kültüründe yakın zamanlarda geçirdiği değişimler, aile yapısındaki yeni özellikler, kültürler ve uygarlıklar arası çatışmalar, iletişim ve sosyal iletişim araçlarının hızla büyüyen etkisi, küreselleşen bir dünyada büyümek soruna geniş açıdan bakarken aklımıza gelebilecek önemli etmenler.

DEHB’ye farklı yaklaşımlar

Bu söylediklerimizden kalkarak psikiyatrinin yaygın olarak DEHB’yi görüş biçimiyle psikanalizin bakışını aşağıdaki gibi ayırt ederek özetleyebiliriz. Bunları biraz uç konumlar olarak yazıyorum, pek çok kişi bu yelpazenin kendine uygun bulduğu bir yerinde durmaktadır.

İlk yaklaşıma göre DEHB genetik ve biyolojik etmenlerin ön planda olduğu bir bozukluktur ve belirtiler de bu temelin görüngüsel yansımalarıdır. Bu nedenle bozukluk Çin’de de Kanada’da da benzer özellikler sergilemektedir. Genetik yüklülük ikiz çalışmaları ve aile çalışmalarıyla gösterilmiştir. Belirli beyin bölgelerinin (frontal lob, bazal ganglion, beyincik) işlevsel bozukluğu vardır. Bu beyin bölgelerinden biri ya da birkaçı uyaranlara karşı daha az yanıt vermekte ve daha az elektriksel aktivite sergilemektedirler. Tedavi uygulamalarında bu görüş genelde merkeze ilaç tedavisini koyar. “Çoklu Tedavi Yaklaşımı”ndan ya da (bana biraz laf olsun diye ve ezbere söyleniyormuş gibi gelen) bir “biyopsikososyal” yaklaşımdan söz edilse de bunlar ilaç tedavisinin gölgesinde kalırlar.

İkinci yaklaşıma göre DEHB her kişi için kendi yaşam öyküsüne bağlı olarak (örneğin erken travmaya uğramıştır, bakımında ihmaller olmuştur, ruhen ve zihinsel olarak gelişimine katkı sunmayan yanlış yetiştirme tutumlarına maruz kalmıştır, duyusal özellikleri farklıdır, doğum sırasında komplikasyon olmuştur vs. vs.) ortaya çıkan karmaşık bir davranışsal örüntüdür. Tedavi değişik çocukları bir çatı altında toplayan DEHB tedavisi olarak değil, her çocuk için bireyselleştirilmiş bir tedavi olarak düşünülmelidir. Leuzinger-Bohleber ve arkadaşları “DEHB, DEHB değildir” diyerek DEHB’nin farklı alt gruplarını tanımlamaya çalışmışlardır. Onlara göre bu çocuklar yedi grupta ele alınabilir:

Organik beyin sorunu olanlar (DEHB kavramının gelişiminde “hafif beyin hasarı” tanımlamasının yer tuttuğu bir dönem vardır),

Erken dönemde duygusal ihmale uğramış olanlar
Travmatik yaşantılar nedeniyle bu belirtileri sergileyenler,

Kültürel farklılıklara sahip olup uyumsal zorluklar yaşayanlar, örneğin dinsel ve kültürel bakımdan farklı bir coğrafyadan Batıya gelmiş olanlar,

Aşırı yetenekli olup bulunduğu ortamda uygun uyaran bulamayan çocuklar,

Depresyonda ya da yasta olan çocuklar,

Annenin depresyonda olduğu ve çocuğun duygusal yanıt alabilmek için hareketli olmak zorunda kaldığı durumlar.
Aslında burada da belirli bir başlık altında benzer özellikteki çocukların sınıflandırılmaya çalışılması dikkat çekici. Öte yandan örneğin kültürel bakımdan farklı bir ortama geçmekle DEHB arasında birebir bir ilişki kurmak mümkün değil. Bu çocuklar değişik derecelerde uyum sağlayabilir ya da başka belirtilerle yanıt verebilirler, hatta belki tam bir uyum sağlamalarının da sağlıklı olmayan yanlarından söz edilebilir. Yine benzer biçimde travma mağduru bir çocuk daha önce hareketliyken “uslu” hale gelebilir. Yani burada neden olarak bildirilenler başka durumların da nedeni olabilirler. Dolayısıyla bu bağlantıları kurmak aynı zamanda bir yorumlamadır. Yorumlamaysa bir anlam verme bazen de bir anlam yaratma demektir. Kendi hesabıma Leuzinger-Bohleber ve arkadaşlarının “DEHB, DEHB değildir” derken ve bu sınıflamayı yaparken tümüyle ikna edici olmadıklarını düşündüm. Belki ifade “Her DEHB, DEHB değildir” biçiminde olsaydı daha yerinde olurdu. Bu gruplamadaki çocukların birçoğunun en başından DEHB tanısı almaması gerektiği de vurgulanmış olurdu.

İsveçli bir çocuk psikiyatrı ve psikanalist olan Björn Salomonsson’un daha net bir yaklaşımı var. Psikanalistlerin görünür belirtilere dayalı olarak hastaların belirli gruplar altında toplanmasından ve bilinçdışı etmenlerin hesaba katılmamasından rahatsızlık duymalarını haklı bulsa da bu tutumun yapıcı bir bilimsel çabaya dönüştürülmesi gerektiğinden söz ediyor. Kendi deneyiminden yola çıkarak psikoterapinin temel hedefinin dikkat ve hareketlilik sorunları olmaması gerektiğini, bu konuda ilaçların daha etkin olduğunu söylüyor. Salomonsson’a göre çocuk DEHB belirtilerinin ardındaki duyguları merak eder ve bunlarla başa çıkmak isterse o zaman psikoterapi önerilmelidir. Onun fikrine göre psikanalitik tedavi DEHB’de iki türlü katkı sağlayabilir: Çocuğun duygusal gelişimine yardımcı olmak ve bu çocukların iç dünyasını daha iyi anlamamıza olanak tanımak.

Yaklaşımlara ilişkin “kanıt” arayışları

Leuzinger-Bohleber ve arkadaşları 500 anaokulu çocuğuyla iki yıllık bir psikanalitik koruma ve tedavi programı uygulamaya koymuşlardı. Detaylarını burada aktarmanın zor olduğu bu ilginç çalışmada iki yılın sonunda çocuklarda agresyon ve anksiyete ile ilgili belirtilerde azalma sağlanmıştı. Öte yandan hiperaktivite konusunda (grubun bütünü için) anlamlı bir farklılık bulamamışlardı. İlginç biçimde yalnızca kızlar değerlendirildiğinde hiperaktivite belirtilerinde de azalma bulunmuştu.

Eğer bu çalışmanın sonuçlarını DEHB’yi genetik-biyolojik temelli ve ilaca iyi yanıt veren bir bozukluk olarak düşünmeyi yeterli bulan bir uzmanın değerlendirmesine sunarsanız büyük olasılıkla DEHB’nin çekirdek belirtilerinde yeterince iyileşme sağlanmamış olmasını vurgulayarak kendi görüşünü destekleyen bir çalışma olduğunu öne sürecektir. Bunda doğruluk payı olduğu da yadsınamaz. Ancak bu çalışmanın sayılara yansımayan ama yazarların aktardığı önemli bir sonucu da, ailelerin çoğunun bu programın devamını istemeleriydi.

Psikanalizin bu çalışmalarla bilimsel kanıt taleplerine karşılık vermeye çalışmasının yanında, şimdiki yaygın yaklaşımın en bilinen temsilcilerinden Barkley’in de yeni kitaplarından birisinde kendi konumunun “kanıtlar” konusunda yaşadığı güçlükleri anlatışına tanık oluyoruz. Örneğin DEHB’yi ortaya çıkaran nedenlerin ya da sorunlu beyin bölgelerinin araştırılmasında bir neden sonuç ilişkisini net olarak gösterebilecek çalışmaların etik nedenlerle yapılamayacağını ve bu nedenle ancak daha dolaylı kanıtlara dayanan çalışmaların yapılmak zorunda olduğunu anlatıyor. Benzer biçimde uyarıcı ilaçların uzun dönemli etkileri hakkında konuşurken de bu konuda hem etik nedenlerle hem de bu çalışmaların düzenlenmesinin olağanüstü zor olmasından dolayı yine dolaylı kanıtlarla yetinmek zorunda olduğumuzu belirtiyor.

Psikanalizde Leuzinger-Bohleber ve arkadaşlarının yaptığı türden çalışmalar çok azdır. Psikanalistlerin bir kısmı böylesi çalışmalara neredeyse kategorik olarak karşıdır ve psikanalizin ruhuna pek uygun bulmamaktadır. Bir grup psikanalist ise başka disiplinlerle işbirliğini arttırmanın, diğer bilimsel disiplinleri psikanalizin etkinlik ve yararına ikna edecek araştırmalar yapmanın önemli olduğunu düşünmektedir. Her iki görüşün de anlaşılır tarafları var. Ama yukarıdaki çalışma bu konuda da güzel bir örnek teşkil ediyor. Psikanaliz içinde böyle çalışmalar yapmak çok zor ve sonuçları sayılara, ölçülebilir değerlere indirgemeye çalışmak psikanalizin ruhuna pek uygun değil. Sayı ve ölçülere bakılırsa başka türlü, ailelerin çalışmanın devamını istemesine bakılırsa başka türlü düşünülebilir.

Psikanalizin klasik çalışma biçimi olgu sunumlarıdır. Psikanaliz dergilerinde bu yüzden araştırma sonuçlarından çok hayat ve ilişki öyküleri ekseninde olgu sunumları vardır ve kuramsal çalışmaların çoğu da bu olgu sunumlarıyla iç içe geçmiştir. DEHB hakkındaki psikanalitik kuramlardan ayrıntılı söz etmememin nedeni de buydu, yani çok sayıda makalede çok sayıda tekil çocuğun anlatılması ve bunları derli toplu kısaca özetlemenin mümkün olmaması.

***

Bu iki bölümlük yazıyı yazarken özellikle sonlara doğru beklediğimden çok zorlandım. Bundan kısaca söz etmemin de konuya biraz daha açıklık getirebileceğini düşündüm. Psikiyatri ve psikanaliz birbirine hem çok yakın hem de hayli uzak disiplinler. Yazarken zaman zaman bu konumların arasında gidip geldiğimi, bazen aynı anda iki yerde birden bulunmak gibi tuhaf bir hisse kapıldığımı gördüm. Benzer şekilde kime yazdığım konusunda da kafamın karıştığı oldu ve bazen anababalarla, bazen meraklı entelektüellerle, bazen meslektaşlarımla konuşuyormuşum gibi yazının düzeyinde gidiş gelişler oldu.

Konuyla uğraşan psikanalistlerin yazdıklarını okurken sanki aynı zorluk hakkında karşılıklı dertleşiyormuşuz hissine kapıldım ve onların da konumlarını ararken ve tanımlarken hayli zorlandıklarını gördüm. Barkley’in nezdinde psikiyatrinin de kendi zorluklardan söz etmiştim. Konu zorlayıcı ve şimdi daha iyi anlıyorum ki “ O kadar kolay değil, o kadar kesin değil” başlığı altında konuşmak gayet uygun olmuş.