Okul Öncesi Dönemde Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

Okul Öncesi Dönemde Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

Bir çoğumuz çocuklarımızın çok dikkatsiz ve yerinde duramayan hareketli bir çocuk olmasından yakınıyoruz. Acaba çocuğumuzda çağımızın hastalığı hiperaktivite bozukluğu mu var? Nedir hiperaktivite? Nasıl tanı konur? Bebeklik dönemi, erken çocukluk  dönemi, okul öncesi dönem,ilkokul, ergenlik ve yetişkinlik dönemlerinde gözlenen özellikler, DEHB teşhisi için gerekli ölçütler, tanı konan çocuğa nasıl davranılmalı sorularının cevabını bulacağınız Ufuk Üniversitesi’nde görevli Yrd. Doç. Dr. Emel Erdoğan BAKAR’a ait makaleyi sizlerle paylaşıyorum.

 

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB; Attention Defi cit Hyperactivity Disorder: ADHD) dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik olmak üzere üç temel bileşenden oluşan nöropsikiyatrik bir bozukluktur (Barkley ve ark. 1996, Tannock 1998). DEHB’in okul öncesi dönemde görünüm sıklığı %2 olarak belirtilmekte; %70-80’ inde DEHB belirtileri çocukluk dönemine taşınmaktadır. Bu dönemde görünüm sıklığı, DSM-IV uyumlu çalışmalarda %0,2-12,2 arasında bildirilmektedir. Bu çalışmalar DEHB’in, erkek çocuklarda kız çocuklara göre 2:1 ile 6:1 arasında değişen oranlarda daha fazla görüldüğünü ortaya koymaktadır (APA 2000, Ivanov ve Newcorn 2005). Çocukluk döneminde DEHB tanısı alanların %78-85’ i ergenlikte, %50-70 ise yetişkinlikte benzer tanı ile takip edilmektedirler.

DEHB’nin nedenlerine ilişkin yapılan birçok çalışma sonucunda, bozuklukta psikososyal, biyolojik, genetik ve ailesel etmenlerin önemli rol oynadığı gösterilmiştir (Jensen 2000, Buitelaar ve Kooij 2000). Günümüzde yaygın olan görüş, DEHB’in genetik ve çevresel etmenlerle belirlenen, biyolojik temele dayanan bir işlevsel bozukluk olduğudur (Biederman ve ark. 1990, Durston 2003). Tablo 1’ de de görüldüğü gibi sıklıkla çocukluk çağı bozukluğu olarak bilinmesine rağmen DEHB gelişimsel bir nitelik taşımakta, çocukluk ve ergenlik döneminden sonra yetişkinlikte de devam edebilmektedir (Barkley, Fischer ve Edelbrock, 1990; Erdoğan-Bakar, Soysal, Kiriş, Şahin ve Karakaş, 2005; Tannock, 1998).

Bebeklik döneminde DEHB olan çocukların yaşıtlarına kıyasla daha düzensiz ve az uyudukları, uyanık oldukları dönemde ise huzursuz oldukları, beslenmeleri ile ilgili katı gıdaya geçişte zorlanma ya da beslenmeyle ilgili çok dirençli tutum gösterme gibi problemler sergiledikleri bilinmektedir. Erken çocukluk döneminde (1-3 yaş) dikkat eksikliği belirtileri kendini; yeni bir oyuncağı keşfetme süreci ve süresi, yeni bir görevi öğrenme veya verilen bir yönergeyi takip edebilme gibi durumlarda kendini göstermeye başlamaktadır.

Bu süreçte ayrıca DEHB’li çocukların normal olmayan bazı korkular sergiledikleri gözlenebilmekte ve bu dönem çok ısrarlı bir şekilde uzama gösterebilmektedir. Yine bu dönemde bebeklikten süregelen huzursuzluk hali devam etmekte ve aşırı hareketlilik dikkat çekici bir hal almaktadır. Bu çocuklar akranlarıyla iletişimde oyun kurmada ya da bunu sürdürmekte güçlükler yaşamakta ve oyun oynarken çok başına buyruk davranışlar sergileyebilmektedirler. DEHB belirtisi olarak sıralanan dikkat süresinin kısa olması, hareketlilik, huzursuzluk, ısrarcı tavırlar, söz dinlememe, amaca yönelik davranışların az olması gibi özellikler aslında erken çocukluk döneminin tipik özellikleri arasında yer almaktadır. Ancak bu belirtilerin sıklığı, birden fazla ortamda gözleniyor olması, çocuğun öğrenmesini ve gelişimini ne düzeyde etkilediği DEHB tanısını belirlemede önemli etkenler olarak sıralanmaktadır. DEHB’ li çocuk okul öncesi döneme geldiğinde erken çocukluk döneminde de gözlenen dikkat eksikliği, hiperaktivite, söz dinlememe, amaca yönelik davranışlardaki azlık, yeni bir görevi öğrenmede yaşanan güçlükler, akranlarıyla iletişimde, oyun kurmada ve bunu sürdürmekte yaşanan zorluklar, başına buyruk davranışlar gibi belirtiler şiddetlenmektedir. Tablo 1.’ de görülen DEHB’ ye bağlı tüm belirtiler yaşın ilerlemesi ile birlikte daha az dikkat çekici hale gelmekte, aşırı hareketlilik ve kaba motor etkinlik yerini huzursuzluğa, yerinde duramama ve kendini sürekli heyecanlı hissetmeye bırakmaktadır. Ergenlik döneminde sıklıkla dürtüsel davranışlarda artış gözlenmektedir (Tuğlu ve Abay, 1997)

Tablo 1.1. DEHB Tanısı Almış Belli Yaş Dönemindeki Çocukların Klinik Özellikler

 

Bebeklik Dönemi	Erken Çocukluk	OKUL ÖNCESİ DÖNEM
1.Az ve düzensiz uyku 2.Yeme problemleri 3.Aşırı bağımlılık	1.Aşırı derecede hareketlilik 2.Olaylara ve durumlara düşünmeden dalma ve korku hissetmeme 3. Bir obje dışında farklı bir objeye dikkat edememek	1.Söz dinlememe 2.Akranları ile iletişim ve oyun kurmada güçlük çekme 3.Oyun oynarken başına buyruk davranma 4.Amaca yönelik davranış azlığı 5.Dikkat toplama güçlüğü
İLKOKUL	ERGENLİK	YETİŞKİNLİK
1.Dikkat dağınıklığı 2.Dürtüsel ve saldırgan davranışlar sergileme 3.Öğrenme güçlükleri 4.Yaşıtları ile ilişkide güçlükler 5.Düşük kendilik algısı	1.Zayıf sosyal ilişkiler 2.Düşük kendilik algısı 3.Yaşıtları ile ilişkilerde güçlük çekme 4.Antisosyal ve saldırgan davranışlar sergileme 5.Okul başarısızlığı	Davranım Bozukluğu İş ve evlilik yaşantısında problem Alkol ve psiko aktif madde kullanımı..

 

Tarihçe

Hiperaktivite ile ilgili ilk bilgilere 1844 yılında Doktor Hoffman tarafından yazılan resimli bir çocuk kitabındaki hiperaktif çocuk tasvirleri ve gözlemlerinde rastlanmaktadır (Gottlieb, 1987). 1902 yılında Still tarafından tanımlanan ve 1908 yılında Tredgold tarafından benimsenen “Minimal Beyin Disfonksiyonunun”, kurallara uymada yetersizlik, aşırı hareketlilik, dürtüsellik, dikkatsizlik, duygusal küntlük, okul başarısızlığı, aşırı saldırganlık gibi belirtileri içerdiğini bildirilmiştir (Motavallı, 1993). 1930’ lu yıllarda ise hiperaktivitenin organik kökenli olabileceği görüşü ortaya atılmıştır. Bu doğrultuda, 1937 yılında Bradley, hiperaktif çocukların, tedavi aşamasında psikostimulan (psikolojik uyaran) ilaçlara olumlu yönde cevap verdiklerini açıklamıştır. 1947 yılında Strauss ve Lehtren, “Beyin Hasarlı Çocukların Psikopatolojisi ve Eğitimi” adlı yazılarında, beyin hasarı sonucunda, hiperaktivitenin, düşük engellenme eşiğinin ve dürtüselliğin oluştuğunu ileri sürmüşlerdir. O dönemde beyin hasarı ile eş anlamlı olarak algısal güçlüklere ve davranış problemlerine “Strauss Sendromu” denilmeye başlanmıştır (Gottlieb, 1987). 1960’lı yıllara gelindiğinde Clements’ in özel öğrenme bozuklukları, hiperaktivite, bilişsel ve algısal bozukluklar, dürtüsellik, kısa süreli bellek bozukluğu gibi belirtileri içeren “Minimal Beyin Disfonksiyonu ” kavramı popüler olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu kavram DSM- II’ de Hiperkinetik Sendrom olarak adlandırılana kadar kullanılmıştır (Gottlieb, 1987). 1980 yılında DSM III’ de Dikkat Eksikliği Bozukluğu (DEB) hiperaktivite ile birlikte (DE/ HB) ya da hiperaktivitesiz (DEB/H) olarak adlandırılmıştır (APA, 1980). Bu düşünce değişikliği, Douglas’ ın (1980), hiperaktif çocuklar ve normal kontroller arasında yaptığı karşılaştırma sonucunda hiperaktivite düzeyleri arasında anlamlı fark bulamaması ve temel zorluğun dikkat alanında olduğunu belirtmesi ile gelişmiştir. Buna bağlı olarak DSM III’ de birincil zorluğun dikkat alanında olduğu, ancak dikkat, dürtüsellik ve hiperaktiviteye ait belirtilerin birarada bulunması halinde bu tanının konulabileceği vurgulanmıştır (Lahey, Schaughency, Hynd, Carlson ve Nieves, 1987). DSM III-R’de ise hiperaktivite olmaksızın görülen Dikkat Eksikliği Bozukluğu tanısı dışlanarak, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, tek boyutlu bir bütünlük içinde ele alınmıştır. Bunun yanı sıra DSM III-R’ de Ayrılmamış Tipte Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu bir alt grup olarak sunulmuş, ancak bu kategoriye ait tanı ölçütleri belirlenmemiştir (Motavallı, 1993). DSM IV’ de ise DEHB’ nin bileşik tip, dikkatsizliğin önde geldiği tip ve hiperaktivite dürtüselliğin önde geldiği tip olmak üzere üç alttipi tanımlanmıştır (Hechtman, 2000).

Tanı Kriterleri ve Klinik Özellikler

DEHB’nin üç temel bileşini olan dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüselliğe ilişkin olarak DSM-IV (APA, 2000) tanı sisteminde yer alan belirtiler Tablo 2’de belirtilmiştir. DEHB tanısının konulabilmesi için dikkat eksikliği ve hiperaktivite/dürtüsellik alanlarında yer alan 9 belirtiden 6’sının karşılanması gerekmektedir (Öner ve Aysev, 2007). Ancak bu maddeler incelendiğinde okul çağı çocuklarına özgü hazırlandığı dikkati çekmektedir. Okul öncesi dönemde; farklı tanı kriterlerinin bulunmaması nedeniyle bu maddeler kullanılmakta ancak uygulama esnasında yaşa uygun olarak uyarlanması gerekliliği vurgulanmaktadır.

DSM IV’e göre DEHB tanısı için gerekli tanı ölçütler

(A1) Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısını (ya da daha fazlası) en az 6 ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürdürmüştür.

Dikkatsizlik

(a) Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar

(b) Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır.

(c) Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür.

(d) Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da işyerindeki görevlerini tamamlayamaz (karşıt olma bozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değildir.).

(e) Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker. ,

(f) Çoğu zaman sürekli mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karşı isteksizdir

(g) Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örn. oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araç-gereçler.).

(h) Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.

(i) Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır.

(A2) Aşağıdaki hiperaktivite – dürtüsellik semptomlarından altısını (ya da daha fazlası) en az 6 ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürdürmüştür.

Hiperaktivite

(a) Çoğu zaman elleri ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur.

(b) Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar

(c) Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir)

(d) Çoğu zaman sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır

(e) Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır

.(f) Çoğu zaman çok konuşur.

İmpulsivite (Dürtüsellik)

Çoğu zaman sorulan soru cevaplanmadan önce cevabını yapıştırır.

Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır.

Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (örn. başkalarının konuşmalarına ya da oyunlarına burnunu sokar).

(B) Bozulmaya yol açmış olan bazı hiperaktif – impulsif semptomlar ya da dikkatsizlik semptomları 7 yaşından önce de vardır.

(C) İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır.

(D) Sosyal, akademik ya da mesleki alanlarda işlev bozulmasının açık kanıtları vardır.

(E) Belirtiler sadece bir yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni ya da diğer psikotik bozukluklar varlığında ortaya çıkmaz ve diğer bir mental bozuklukla daha iyi açıklanmaz (örneğin, duygudurum bozukluğu, ankisyete bozuklukları, disosiatif bozukluklar ya da bir kişilik bozukluğu).

Görüldüğü gibi DEHB’de üç temel klinik özellik ön plandadır: Dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik. Dikkat eksikliği; dikkati toplama güçlüğü, dikkat süresinin kısalığı, dikkatin kolaylıkla dağılabilir olması şeklinde ortaya çıkmaktadır. Ayrıca DEHB’li çocuklarda dikkati sürdürmede güçlükler olduğu birçok çalışmada gösterilmemiştir (Erdoğan, 1999; Kiriş ve Karakaş, 2004; Merrel ve Tymms, 2001; Seidel ve Joschko, 1990). Dikkat eksikliği ile ilişkili olarak ailelerin en önde gelen şikayeti dikkat gerektiren görevlere karşı isteksizlik, dikkat dağınıklığı nedeniyle tüm faaliyetlerin çok uzun sürmesi, eşyalarını kaybetme, başlanan işleri bitirememe, basit ve dikkatsiz hatalar, dinlemiyor gibi görünme ve bazen de düzensiz olmayı içermektedir (Öner ve Aysev, 2007). DEHB’de gözlenen bir diğer özellik aşırı hareketliliktir. Bu özellik yürümeye başlama ile birlikte gözlenmekte ve giderek artmaktadır. Özellikle okul öncesi döneminde, grup içinde başkalarını rahatsız edici düzeye ulaşmaktadır (Öztürk, 1990). Motor aktivitede meydana gelen bozulmalar, aktivite düzeyindeki aşırılığın yanısıra davranışların amaca yönelik olarak gerçekleştirilememesinden de kaynaklanmaktadır. Ailelerin ve öğretmenlerin hiperakivite ile ilgili olarak en sık ilettikleri şikayetler; sürekli hareket halinde olma ve bu nedenle çok sık kaza geçiriyor olma, sandalyede oturmada güçlük, oturduklarında el ve ayakların kıpır kıpır olması şeklindedir. Dürtüsellik fi ziksel olarak tehlikeli aktivitelere girişme, çok konuşma, sırasını bekleyememe, diğerlerinin konuşmalarının ya da oyunlarının arasına girmeyi içerebilir. Dürtüsel davranış ayrıca arkadaşlarla, anne babayla ve öğretmenlerle tartışmalara, arkadaşlar tarafından reddedilmeye ve zaman zaman fiziksel kavgalara neden olabilir (Hechtman, 2000). Ailelerin ve öğretmenlerin hiperakivite ile ilgili olarak en sık ilettikleri şikâyetler; düşünmeden hareket etme, Sabırsız olma, istekleri hemen olsun isteme, daha soruyu tamamlamadan cevabını vermeye kalkma, aklına geleni hemen yapma, kendine ve çevreye zarar verici davranışların olması şeklindedir. DEHB olan çocukların, dikkat eksikliği, hareketlilik ve dürtüselliğin yanı sıra sosyal ilişki kurma ve sürdürmedede güçlükleri bulunmaktadır. Bu çocuklar tüm aile bireyleri, arkadaşları ve öğretmenleriyle yani çevrelerindeki hemen hemen herkesle geçinme güçlüğü yaşamaktadırlar. Arkadaşlık ilişkilerini uzun süre devam ettirememekte ve bu nedenle sıklıkla ya yeni iletişim kurabilecekleri yeni arkadaşlar aramakta ya da kurdukları ilişkileri devam ettirmek için yoğun bir çabanın içine girmektedirler.

DEHB olan çocukların doğalarında var olan aşırı hareketlilik, saldırganlık, amaca yönelik davranışta bulunamama gibi özellikler çoğu zaman çevrelerindeki kişiler ve özellikle arkadaş çevreleri tarafından olumsuz ve itici olarak algılanmaktadır. Bu nedenle DEHB olan çocuklarda kişilerarası ilişkilerin doğasını tanımlayan ölçümler normallere kıyasla daha düşük olmaktadır (Henker ve Whalen, 1985). “Benlik Algısı” ve “Kendini Değerli Bulma” doğuştan gelen bir özellik olmayıp sosyal ve fi ziksel çevrede zaman içinde oluşur. Benlik algısının en çok geliştiği dönem okula başlama yaşıdır. Çocuğun yaşıtları ile beraber olması, yaşıtlarından aldığı geri bildirimler, okulda elde ettiği yeni bilgiler, evin dışında bir yetişkin ile (öğretmen) olan ilişkileri burada rol oynar. DEHB olan çocuklar okulda yaramaz, uyumsuz, kavgacı, sıra dışı… vb olarak nitelendirilmektedir. Bu etiketleme, çocukların kendilerini olumsuz algılamalarına ve özgüvenlerinin düşmesine sebep olmaktadır.

DEHB olan çocuklar kendi kuralları ile işe başlamakta ve bu nedenle çoğu zaman çevresindekilere göre zaman ayarlamaları ve bir işi yapış tarzları uygunsuz olarak algılanabilmektedir. Sorun “ne” yaptıklarından çok “nasıl” yaptıkları ile ilgilidir.

DEHB olan çocuklar sosyal olayları yargılamada, değerlendirmede ve nedensel sonuçları belirlemede normal çocuklardan farklıdır. Bu durum ise uyumsuzluğa neden olmaktadır (Hechtman, 2000). Hem ailelerinden hem de öğretmenlerinden ve arkadaşlarından sık sık olumsuz geri bildirimler aldıkları için DEHB olgularının kendine güvenleri az, kaygı ve depresyona yatkındır (Öner ve Aysev, 2007).

DEHB’li çocukların tüm bu problemlere ek olarak gün boyu uykululuk hali, uyumaya karşı dirençli olma,uykuya geçmekte güçlük ve uykuda hareketli olma gibi uyku problemleri yaşadıkları da bilinmektedir.

DEHB ve Altipler:

DEHB’nin üç temel bileşini olan dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürütüselliğe ait belirtiler göz önüne alınarak belirlenmiş başlıca üç alt tipi vardır:

1. Dikkat Eksikliğinin Önde Olduğu Tip (DEHB-DE): Bu çocuklarda aşırı hareketlilik / dürtüsellikden ziyade dikkat eksikliği belirtileri ön planda yer almaktadır. Böyle çocuklarda davranışsal belirtiler olmadığından dikkat eksikliğinin fark edilmesi gecikebilir ve çocuğun özellikle okul hayatında ciddi zorluklar yaşamasına yol açabilir.
2. Hiperaktivite ve Dürtüsel Önde Oduğu Tip(DEHB-HD): Daha çok aşırı hareketlilik ve dürtüsellik belirtileri ön plandadır.
3. Bileşik Tip (DEHB-B): Hem aşırı hareketlilik / dürtüsellik belirtileri hem de dikkat eksikliği belirtileri beraber bulunurlar. DEHB olan çocukların çoğunluğu karışık tip belirtiler göstermektedir.

 

Alt grupları açısından dağılıma bakıldığında ise DEHB tanısı alan çocukların %70- 80’ ini bileşik tip, %10-20’ ini dikkat eksikliğinin önde olduğu tip ve %2-10’ unu aşırı hareketliliğin önde olduğu tip oluşturmaktadır (Weiss ve Weiss, 2002; Hartung, Willcutt ve Lahey, 2002; Rowland, Lesesne ve Abramowitz, 2002; Wolraich, 1996).

Eşlik Eden Diğer Bozukluklar

Dil ve İletişim Bozuklukları, Ağır Davranım Bozukluğu, Karşı Gelme Bozukluğu, Anksiyete, ve Duygu Durum Bozuklukları DEHB’ nda sık olarak karşılaşılan ek tanılar arasında yer almaktadır (McCraeken 2000). Öğrenme bozuklukları ve okuma problemleri de DEHB olan çocuklarda sıklıkla görülebilmektedir. Öğrenme bozukluklarının görülebilme oranının %15-30 olduğu düşünülmektedir (McCracken 2000). Ayrıca hiperaktiviteye otizm , zeka geriliği , tik (Konkol, Fischerm, Newby, 1990; Castellanos, Chedd, Elia, Marsh, Ritchie, Hamburg, Rapoport, 1997), gece altını ıslatma (enureis nokturna) ve altına kaka kaçırma ( enkopresis nokturna) ( Spencer ve ark., 1998; Öktem, Sonuvar, 1993 ), öfke nöbetleri (temper tantrum) frajil X, fetal alkol sendromu ve serebral palsi gibi diğer bozuklukların da eşlik ettiği gözlenmiştir (Gottlieb, 1987; Ehlers, 1997).

 Klinik Değerlendirme ve Tanı

DEHB tanısı koyarken aile ve çocuk ile yapılan görüşmeler, klinik gözlem, fizik ve nörolojik muayene, davranış değerlendirme ölçekleri, zeka testleri ve nöropsikolojik testlerden yararlanılmaktadır.

Tanı konulması aşaması ayrıntılı bilgi alınması ile başlar; anne-babadan, öğretmenden, çocuğun kendisinden ve olabildiğince çok bilgi kaynağından bilgi elde edinilmeye çalışılır. Aile ile yapılan görüşmeler çocuğun gebelik ve doğum süreci ile başlar; bebeklik dönemi ve gelişim basamakları, bilişsel gelişim evreleri ve aile öyküsü ile ayrıntılandırılır. Öğretmenle yapılan görüşmede ise çocuğun dikkati, algılaması, yeni bir görevi öğrenebilme becerisi, ince motor beceriler ve hafıza gibi bilişsel becerilerin gelişimine özgü bilgilere; amaca yönelik davranış sergileme, sosyal kuralları öğrenme, sırasını bekleme, sosyal ipuçlarını değerlendirme, arkadaş ilişkileri gibi sosyal becerilere ait gözlemlere; duygusal iniş çıkışlar, başa çıkma yolları, kendinin ifade biçimi, kendilik algısı gibi duygusal gelişimine ait bilgilere odaklanılır.

Çocuk ve ergenlerde DSM tanı kriterlerini içeren Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (Schedule For Affective Disorders And Schizophrenia For School Age Children- Present And Lifetime Version: K-SADS-PL) (Gökler ve ark., 2004; Kaufman ve ark., 1997) gibi yarı yapılandırılmış görüşmeler DEHB tanısının konulması ve ayırıcı tanıların netleştirilmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Okul çağı çocuklarında görüşmelere ek olarak DEHB tanısını desteklemek, öğretmenin ve ailenin görüşlerini öğrenmek amacıyla, çocuğun sınıf ve ev ortamındaki davranışlarını ve ilişkilerini değerlendirmek amacıyla Conners Anne Baba ve Öğretmen Derecelendirme Ölçekleri (Dereboy, Şenol, Şener, Dereboy, 1998, Dereboy, Şener,Dereboy, Sertcan, 1997 ) uygulanmaktadır. Literatür incelendiğinde okul öncesi dönemde DEHB belirtilerini taramak amacıyla kullanılabilecek ölçek sayısının çok sınırlı olduğu dikkati çekmektedir. Bunlardan biri geçerlik ve güvenirlik çalışması Ercan ve arkadaşları (2001) tarafından yapılmış olan anne-baba ve/veya bakan kişi ve öğretmenden bilgi alma olanağı sağlayan DEHB ve Yıkıcı Davranım Bozukluğu Belirtilerinin Okul Öncesi Dönem Tarama ve Değerlendirme Ölçeği’ dir. Okul öncesi dönemdeki çocukları değerlendirmede kullanılabilecek bir diğer ölçek ise Türkçe uyarlaması, geçerlilik ve güvenirlik çalışması Kanlıkılıçer (2005) tarafından yapılmış olan Okul Öncesi Davranış Sorunlarını Değerlendirme Ölçeği’dir. Okul öncesi dönemde klinik görüşmelere ek olarak DEHB’in psikolojik, nöropsikolojik ve/veya nörodavranışsal özelliklerini anlamak ve tanı koyma ölçütlerini belirlemek amacıyla gelişim envanterleri (Bayley Bebekler İçin Gelişim Ölçeği, Denver Gelişim Tarama Testi, Portage Gelişim Değerlendirme Testi vb.) ve zeka testleri (Stanford Binet Zeka Testi) sıklıkla kullanılmaktadır. Okul çağı çocuklarında zeka testlerinin yanı sıra ülkemizde çocuklar üzerinde standardizasyon çalışması yapılmış olan nöropsikolojik testlerden ve bataryalardan yararlanması en uygun yaklaşımdır.

DEHB’deki bilişsel bozuklukların çok yönlü olarak değerlendirilmesinde BİLNOT Bataryası kapsamında yer alan ve yönetici işlevleri ölçen Stroop Testi TBAG Formu ve Wisconsin Kart Eşleme Testinin, sürekli dikkati ölçen İşaretleme Testinin, bilişsel kapasiteyi ölçen Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formunun, öğrenmeyi ölçen Sayı Dizisi Öğrenme Testinin kullanılması önerilebilir (Karakaş 2006, Karakaş ve Doğutepe Dinçer 2011a ve b). DEHB tanısının konulmasında hekim tarafından fi zik muayene çok önemlidir. Ayrıntılı bir fizik muayene, işitme ve görme ile ilgili sorunlar da ayırıcı tanının netleşmesini sağlayacaktır. Ayırıcı tanı değerlendirilirken DEHB’nin psikiyatrik olmayan tanılar arasında görme ve işitme bozuklukları, nöbetler (özellikle uyku epilepsileri), kafa travması, akut ve kronik fiziksel hastalıklar, kötü beslenme, uyku bozukluklarına bağlı olarak yetersiz uyku; psikiyatrik tanılar arasında ise depresyon, anksiyete bozuklukları, öğrenme güçlükleri, zihinsel gerilik, yaygın gelişimsel bozukluklar ve bipolar affektif bozukluklar ile karıştırılmamasına özen gösterilmelidir.

Tedavi ve Yaklaşım

Bozukluğun tedavisinde psikososyal ve tıbbi girişimleri içeren çok yönlü tedavi yaklaşımı gerekmektedir. Psikososyal girişimler aile, okul ve çocuk üzerine yoğunlaşmaktadır. Bireysel psikoterapi, davranışları düzenlemeye yönelik davranışçı-bilişsel terapiler önerilmektedir. Tedavinin ilk aşaması çocuk ve ailenin bozukluk hakkında bilgilendirilmesi; DEHB ile ilgili yanlış bilgiler ve önyargıların düzeltilip, bozukluğun belirtileri, seyri, tedavisi hakkında bilgi verilmesidir. Çünkü çocukla olan iliksiyi düzenleyebilmek için DEHB belirtilerini yanlış yorumlamamak gerekir. Çocuğun DEHB’ ye özgü semptomlarını yaramazlık, tembellik ya da bilinçli yapılan davranışlar olarak yorumlayan annebabalar çocukla ilişkilerinin bozacak davranışlar sergilerler. Ailenin çocuğa yönelik tutumları gözden geçirilerek yanlışlar ayıklanmaya çalışılmalıdır. Ardından çocukla yeniden sağlıklı ilişki kurabilmenin yolları aranmalıdır. Bu aşamada aileye çocuğa sınır koyma konusunda bilgi vermek önemlidir. Çünkü sınır koyma, kendisini emniyette hissederek hareket edebileceği alanı belirleyen yardımcı ve yol gösterici işaretleri çocuğa sunmaktır.

Çocuğu disipline etme bir ceza değildir. İlişkiyi bozmaz aksine, netleştirir. Çocuk yön verici ipuçlarına hep ihtiyaç duyar. Öğrenmeye açtır ve pek çok hedefi vardır. Ancak, bu iyi tanımadığı dünyada hedefini şaşırması ya da yönünü kaybetmesi muhtemeldir. Bu süreçte kendisi için tehlikeli olabilecek alanlara da dalabilir. DEHB belirtileri olan bir çocukta bu olasılık çok daha fazladır. Bu noktada çocuk, kendisine rehberlik yapacak, kendisine sınırlar çizecek bir yetişkine ihtiyaç duyar. Bu nedenle anne baba ve öğretmen çocuğa sınır belirlerken, gerçekten gerekliyse ve kararlıysanız “hayır” demeli; çocuk koyulan kurallara uymuyorsa nasıl bir yaptırım uygulanacağına yönelik karar vermeli ve tutarlı olmalı; çocukla güç kavgasına girmeme, kendine hâkim olup, bağırıp çağırmamalı, çocuğa uzun nasihatlerde bulunmamalıdır.

DEHB’nun tedavisinde ilaçlar önemli yer tutarlar. Dikkat arttırmaya ve davranışların kontrol edilmesine yönelik ilaç tedavisi uzun yıllardır kullanılmaktadır. Günümüzde DEHB’nin tedavisinde merkezi sinir sitemi uyarıcılarından; metilfenidat, dekstroamfetamin, pemolin, antidepresanlar, antipsikotikler, anksiyolitikler, antiepileptikler, lityum, fenfl uramin, klonidin ve guanfasin gibi ilaçlar kullanılmaktadır. FDA, dekstroamfetamini 3 yaşından, metilfenidatı ise 6 yaşından sonra kullanımını onaylamıştır (Kayaalp 2008).

DEHB biyolojik bir bozukluktur. Bu nedenle yanlış tutumlar, yaşam olayları DEHB’ye neden olmaz, ancak belirtilerin şiddetinin artmasına neden olabilir.

Çocukta DEHB’ye özgü belirtiler gözlendiğinde öncelikle nedenini anlamaya çalışmak gereklidir. Çünkü bu davranışlar bazen DEHB’den; bazen anne-baba, öğretmen, arkadaş tutumundan bazense ilaç yan etkisinden kaynaklanıyor olabilir.

DEHB olan çocukla olan iletişimde tutarlı olmak ve aynı davranışa daima aynı şekilde tepki vermek çok önemlidir. Bazı minik kusurları görmezden gelmek, çocuğun düşüncelerini ve duygularını ifade edebilmesi için fırsat tanımak, arkadaşlarının yanında eleştirmemek, ona yönelik güzel ifadeleri ve övücü sözleri ise özellikle arkadaşları yanında kullanmak; çocuğun benlik algısı üzerinde olumlu etki yaratır.

Hataları için sürekli ceza yöntemine başvurmamak idealdir. Bu nedenle küçük bir yanlış için büyük bir ceza vermemek; cezayı, kızılacak davranış meydana geldikten hemen sonra vermek ve cezaların çocuğun fi ziksel ve ruhsal bütünlüğüne zarar verici olmamasına özen göstermek gereklidir.

Çocuk hiperaktivitesi nedeniyle sınıfta ders esnasında yerinde duramıyorsa ya da dikkatini veremiyorsa ufak işler, örneğin: kitapları düzenleme vs. ile onu meşgul etmek idealdir.

Konuşurken göz teması kurmak, aktif olarak onu dinlediğinizi hissettirmek, yavaş, net ve anlaşılır biçimde konuşmak dikkat süresini arttırmada önemlidir.

Özelikle kalabalık, organizasyonun ve kontrolün olmadığı ortamlarda öğrencinin hiperaktivite ve dürtüselliği artma eğilimindedir. Riskli ortamlarda öğrenciyi korumak amacıyla öğretmenin ya da görevli başka bir öğretmenin yakın takip etmesine özen gösterilmelidir.

Bazı ilaçların yeterli dozda kullanımları için okulda da çocuğa ilaç vermek gerekebilir. Bu konuda aile ile işbirliğine girerek çocuğun tedavisine katkı sağlamak çok önemlidir. Ancak bu durumda çocuğun mahremini korumak; tedavi gördüğünü ve ilaç aldığını arkadaşları ile paylaşmamak gerekir.

 Sonuç

Çocukluk çağında sık rastlanılan bir rahatsızlık olması nedeniyle DEHB özellikle son yıllarda birçok araştırmacının ilgi odağı haline gelmiş, hastalığın doğasını anlamak ve tanı koyma kriterlerini belirlemek amacıyla birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların sınırlı bir bölümü okul öncesi DEHB olgularına odaklanmıştır. Ancak; bilinen bir gerçektir ki tüm psikiyatrik bozukluklar gibi DEHB olan çocuklarda ne kadar erken belirlenirlerse çocuğun tedaviden yarar görme ihtimali de o denli fazla olur. Okul öncesi dönemden itibaren bu çocuklarla yapılabilecek çalışmalar doğrultusunda dikkatini toplama ve sürdürme, sırasını bekleme, yönergeleri dinleme ve izleme, komut alma, olumlu ilişki kurabilme, sorunlarla başa çıkabilme ve oyun kurallarına uyma gibi birçok beceri kazandırılabilir. Ülkemizde okul öncesi kurumlara başvuru sayısı her geçen gün artış göstermektedir. Bu durumun okul öncesi grupta yer alan çocuklarda DEHB’ nin erken dönemde fark edilmesi, tanı ve tedaviye ait bilgi birikimini arttırmaya yönelik çalışmaların hız kazanması açısından önemli olacağı düşünülmektedir.